El modelo de salud en Colombia maneja dos elementos que se han convertido en el pan de cada día, la cuota moderadora y el copago, dos pagos que en apoyan la financiación del sistema pero que en se pueden convertir en un verdadero dolor de cabeza a la hora de manejar enfermedades de alto costo.

Frente al tema la abogada Jessica Lozano explicó que el sistema general de salud en Colombia se rige por principios de sostenibilidad y solidaridad, en este contexto la cuota moderadora y copagos son pagos que se cancelan a la hora de solicitar un servicio en las IPS. 

Mientras la cuota moderadora es un aporte que tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, el copago es un monto que corresponden a una parte del valor del servicio demandado, sin embargo la Ley establece que la población infantil abandonada, la población indigente y en condiciones de desplazamiento forzado, población indígena y desmovilizados así como la población de la tercera edad en protección de los ancianatos y la población rural pertenecientes al Sisbén 1 están exentos de realizar dichos pagos. 

Sin embargo hay ocasiones en que las circunstancias pueden llevar a acceder al beneficio a otro tipo de usuarios como en el caso de enfermedades de alto costo donde el paciente no cuenta con los recursos para soportar las cuotas moderadoras y copagos que exige el sistema de salud. 

Se entiende como enfermedad de alto costo según la resolución 3974 de 2009 del entonces Ministerio de Protección Social, las siguientes patologías:

• Cáncer de cérvix

• Cáncer de mama

• Cáncer de estómago

• Cáncer de colon y recto

• Cáncer de próstata

• Leucemia linfoide aguda

• Leucemia mieloide aguda

• Linfoma Hodgkin

• Linfoma no Hodgkin

• Epilepsia

• Artritis reumatoidea

• Infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).”

• Enfermedad Renal Crónica en fase cinco con necesidad de terapia de sustitución o reemplazo renal.

• Además lo siguientes eventos: La hemodiálisis, La diálisis peritoneal y el trasplante renal.

“Por regla general, toda persona que padezca una enfermedad calificada como de alto costo adquiere el estatus de sujeto de especial protección constitucional y se encuentra eximida de la obligación de realizar el aporte de copagos, independientemente de si se encuentra inscrito en el régimen contributivo o subsidiado”, puntualizó la abogada Lozano.

Además explicó que para evitar que el cobro de copagos se convierta en una limitación en la cobertura del derecho a la salud, la Corte Constitucional ha considerado que hay lugar a la exoneración del cobro de los “pagos moderadores”, en los casos en los cuales se acredite la afectación o amenaza de algún derecho fundamental.

¿Cómo acceder al beneficio? 

La jurista también apuntó que hay dos reglas para que el operador judicial pueda eximir el cobro de cuotas: en primer lugar cuando una persona necesita con urgencia un servicio médico pero carece de capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora en cuyo caso la entidad encargada debe garantizar la prestación del servicio de salud y asumiendo el 100% del valor del servicio. 

En segundo lugar cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea prestado, la entidad encargada de la prestación, exigiendo garantías adecuadas, deberá brindar oportunidades y formas de pago de la cuota moderadora sin que su falta de pago pueda convertirse de forma alguna en un obstáculo para acceder a la prestación del servicio.

“Se ha establecido jurisprudencialmente que en aquellos eventos en los que corrobore que un usuario del servicio de salud y su familia no cuente con los recursos económicos suficientes para asumir el pago de copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación según el régimen al que pertenezca, porque con su cancelación se afecta el mínimo vital, es posible su exención en el pago, siempre y cuando se compruebe que al asumir este costo se afecta el mínimo vital del paciente y de su núcleo familiar.”

La jurista anotó que para lograr el beneficio se debe presentar una tutela para que sea un Juez quien determine el grado de vulnerabilidad de la persona y pueda exonerarlo o no del pago, para dicho proceso es importante contar con un abogado que sabrá soportar las evidencias que un paciente debe aportar para ser parte del beneficio, 

“Se deben sustentar las circunstancias particulares del usuario del servicio en la tutela, tales como su condición de desempleado, nivel asignado en el SISBEN, ingresos mensuales equivalentes a un salario mínimo legal mensual vigente, afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud en condición de beneficiario y no como cotizante, entre otras, por lo cual es importante contar con una asesoría adecuada, para quienes deseen ampliar esta información se pueden comunicar al 318 493 1732 o escribir al correo Jpaolalozano@UT.edu.co .”